Turvallisuuskulttuuri

Mitä yhteistä on Meksikonlahden Deepwater Horizon porauslautan, Tsernobylin ja Challenger sukkulan räjähdyksillä?
Kaikissa niissä oikeesti töitä tekevät insinöörit ja teknikot tiesivät että nyt mennään riskirajoilla ja kohta posahtaa. Kaikissa niissä he raportoivat ongelmista ylöspäin ja kaikissa tapauksissa joku superpaskiainen iso pomo päätti kuitenkin jatkaa.

Meksikonlahdella öljynporauslautta oli vastikään katsastettu mutta ne raportoidut 400 havaittua ongelmaa mm. turvallisuusjärjestelmässä oli jätetty korjaamatta. Lisäksi turvajärjestelmät oli yksinkertaisesti käännetty pois päältä.

Tsernobylissäkin turvajärjestelmä käännettiin pois päältä kun haluttiin tehdä kokeiluja jotka nimenomaan kiellettiin laitoksen käyttömääräyksissä.

Challengerin tapauksessa kumitiivisteiden ongelmat olivat tiedossa ja ohjeistuksen mukaan sukkulaa ei olisi saanut laukaista niin kylmällä ilmalla.

Vastikään lukemani fyysikko Richard Feynmanin "Mitä siitä, mitä muut ajattelevat?" on muuten yllättävän viihdyttävä kirja Challenger-onnettomuuden tutkijalautakunnan työstä. Se sisältää myös sellaisenaan lautakunnan loppuraportin F-liitteen. Sen liitteen joka aluksi haluttiin jättää julkaisemmatta ja jossa onnettomuuden tosiallinen syy eli heikko turvallisuuskulttuuri johtoportaassa paljastetaan.